IntroduçãoA interrupção aguda do fluxo sanguíneo de alguma parte do cérebro determina o que se chama isquemia cerebral, que, se durar um período de tempo suficiente para provocar lesão no cérebro, leva ao acidente vascular cerebral (AVC).
Algumas vezes, os sintomas do AVC podem melhorar espontaneamente em poucos dias. Esta condição é conhecida como déficit neurológico focal reversível. Em outras ocasiões, o paciente apresenta sintomas neurológicos que duram menos de 24 horas, geralmente minutos (15 a 60 minutos), como dificuldade para falar, visão dupla (diplopia), vertigem e fraqueza ou formigamento em uma metade do corpo. Situações como estas ocorrem em conseqüência de uma isquemia cerebral transitória e acontecem no chamado acidente isquêmico transitório (AIT).
Acidente Isquêmico Transitório
É importante conhecer os sintomas do acidente isquêmico transitório, pois podem anteceder em dias ou semanas o verdadeiro AVC. Os principais sintomas incluem: fraqueza muscular, paralisia, perda da sensibilidade e formigamento, dificuldade para articular as palavras (disartria), dificuldade para elaborar a linguagem ou para compreender a linguagem (afasia), sintomas visuais como visão dupla, ou perda do campo visual à direita ou à esquerda (hemianopsia). Nos AITs, às vezes, os doentes podem perder a visão num olho durante minutos, situação conhecida como amaurose fugaz. Pode ocorrer também vertigens, que se caracterizam por instabilidade com sensação de que as coisas estão girando ao redor da pessoa, associada a náuseas e vômitos.
Sinais de Alarme do AVCO AVC é uma urgência neurológica e deve ser tratado prontamente. Para isto, os sintomas que acontecem na fase aguda devem ser reconhecidos.
Os sintomas mais freqüentes são:
Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou perna de um lado do corpo.
Alteração súbita da sensibilidade com sensação de formigamento na face, braço ou perna de um lado do corpo.
Perda súbita de visão num olho ou nos dois olhos.
Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar ou para compreender a linguagem.
Dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente.
Instabilidade, vertigem súbita intensa e desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos.
Tipos de AVCOs AVCs se classificam em dois grandes grupos: AVC isquêmico (chamado de infarto cerebral) e AVC hemorrágico (chamado de hemorragia cerebral).
Entre os AVCs isquêmicos ou infartos cerebrais destacam-se três tipos: o infarto aterotrombótico, a embolia de origem cardíaca e o infarto lacunar. Cerca de 35 por cento dos infartos cerebrais são de origem aterotrombótica, 25 por cento resultam de embolias de origem cardíaca, 15 por cento são infartos lacunares, e 5 a 10 por cento são devidos a outras causas conhecidas. Em 15 a 20 por cento a causa é indeterminada.
As hemorragias cerebrais podem ser de vários tipos: hematomas subdurais agudos ou subagudos (após traumatismo craniano), hemorragia subaracnóideia (após ruptura de aneurisma ou malformação arteriovenosa) e hemorragia intra-parenquimatosa (em pacientes com hipertensão crônica). Outras causas menos freqüentes de hemorragias cerebrais incluem a angiopatia amilóide, alcoolismo crônico, hepatopatias e coagulopatias.
Diagnóstico do AVC Aterotrombótico
O diagnóstico de um infarto cerebral de origem aterotrombótica é feito na presença de estenose arterial superior a 50 por cento, de uma placa de ateroma ulcerada com mais de 2 mm de profundidade, de oclusão ou trombose na artéria carótida comum ou na artéria carótida interna demonstrada pelo Doppler carotídeo, e na ausência de cardiopatia produtora de êmbolos. São critérios sugestivos de AVC aterotrombótico: a presença de sopro à ausculta da artéria carótida ou subclávia, antecedentes de AITs, angina ou infarto do miocárdio, claudicação intermitente ou doença arterial das extremidades inferiores e instalação progressiva ou intermitente do infarto. A tomografia ou ressonância magnética cerebral geralmente demonstram uma lesão isquêmica superior a 1,5 cm.
Infarto LacunarO infarto lacunar é um infarto de pequeno tamanho (chamado de lacuna), menor do que 1,5 cm, secundário a uma doença de pequenos vasos, como as que acometem as artérias cerebrais lenticuloestriadas, talamoperfurantes e talamogeniculadas.
Os critérios essenciais para diagnosticar um infarto lacunar são:
O paciente deve apresentar síndrome lacunar: hemiparesia motora pura, síndrome sensitiva pura, hemiparesia-ataxia, síndrome de disartria-mão torpe ou síndrome sensitivomotora.
Os exames de neuroimagem como tomografia ou ressonância têm que demonstrar um infarto de tamanho inferior a 1,5 cm, numa localização cerebral típica como cápsula interna, tálamo, centro semioval, coroa radiada, ou ponte.
Os outros exames complementares devem afastar cardiopatia produtora de êmbolos ou estenose arterial maior que 50 por cento nas artérias extracranianas ipsilaterais.
Embolia Cerebral de Origem Cardíaca
Trata-se de um tipo de AVC isquêmico devido a um trombo que se solta do coração, viaja pelas artérias (êmbolo) e obstrui alguma artéria cerebral. Geralmente, este tipo de AVC cursa com instalação súbita de déficit neurológico durante uma atividade física ou mudança de posição. Esses pacientes têm uma cardiopatia evidente detectada ao exame físico ou no ecocardiograma. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética demonstram infarto cerebral cortical, infarto com transformação hemorrágica ou infartos cerebrais em territórios vasculares diferentes, alguns deles assintomáticos. São várias as cardiopatias de maior risco para embolia cerebral (Tabela 1).
Tabela 1. Cardiopatias de Alto Risco Cardioembólico
Fibrilação atrial valvular
Prótese valvular mecânica
Valvulopatias (estenose mitral)
Infarto agudo de miocárdio (quatro primeiras semanas após o infarto)
Presença de trombo no ventrículo e aurícula esquerda
Tumor atrial (mixoma atrial)
Endocardite infecciosa
Miocardiopatias (congênitas, doença de Chagas, alcoólica)
Acinesia e aneurisma de ventrículo esquerdo
Outras Causas Reconhecidas de AVC IsquêmicoOutras causas, menos freqüentes, de AVC isquêmico, incluem dissecções arteriais, displasias fibromusculares, doença de Moya-Moya, vasculites secundárias a doenças auto-imunes como lupus eritematoso ou poliarterite nodosa, coagulopatias e estados trombofílicos adquiridos ou hereditários (como os déficits de proteína C ou S, e resistência à proteína C ativada), doenças infecciosas crônicas (doença de Chagas, tuberculose, vasculites virais), e fenômenos vasculares secundários a vasoespasmo (como o que acontece depois da ingestão de fármacos simpático-miméticos, cocaína, ou durante uma crise de enxaqueca). O uso crônico de anticoncepcionais em mulheres jovens fumantes pode favorecer os infartos venosos cerebrais e os infartos aterotrombóticos.
Exames ComplementaresDepois do exame neurológico e definição dos sintomas do derrame e da síndrome neurológica, exames realizados conforme indicação orientam a busca do diagnóstico etiológico (Tabela 2).
Tabela 2. Exames Complementares no AVC
Dosagem de colesterol, glicemia, exames para avaliar funções renal e hepática, íons, hemograma, fibrinogênio e tempo de protrombina
Em pacientes com suspeita de coagulopatia determina-se a proteína C, a proteína S, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, resistência à proteína C ativada, antitrombina, fator V de Leyden, sorologia para doença de Chagas, para sífilis, anticorpos antinucleares e homocisteína
Eletrocardiograma e radiografia de tórax e ecocardiograma transtorácico ou transesofágico com a finalidade de se estudar a fonte cardioembólica dos AVCs
Doppler carotídeo e vertebral: tem a finalidade de estudar as placas de colesterol (arteriosclerose) que acontecem na bifurcação das artérias carótidas e no nascimento das artérias vertebrais
Doppler transcraniano cerebral (DTC): tem a finalidade de estudar o fluxo sanguíneo cerebral nas artérias intracranianas; o teste de bolhas é um exame do DTC no qual se injeta na veia uma solução de soro salino com ar para se avaliar a existência de forame oval permeável, uma comunicação cardíaca congênita que é causa relativamente comum de AVC em jovens
Exames de neuroimagem como tomografia cerebral, ressonância magnética cerebral e angioressonância de vasos intra e extracranianos com o objetivo de se visualizar a área cerebral do infarto ou hemorragia
Arteriografia em casos selecionados para ajudar no diagnóstico de aneurismas cerebrais, malformações arteriovenosas e estenoses arteriais
Dados Epidemiológicos
A doença vascular cerebral constitui a terceira causa de morte no Ocidente. É também a segunda causa de perdas cognitivas, sendo a primeira a doença de Alzheimer.
A mortalidade na fase aguda, nos primeiros 30 dias, oscila entre 8 a 20 por cento. O risco acumulado de mortalidade no final do primeiro ano é de 22 por cento, sendo maior nos AVCs aterotrombóticos e cardioembólicos e menor nos infartos lacunares.
O risco de recorrência de um AVC é maior nos primeiros 30 dias após um infarto cerebral. As taxas de recorrência a longo prazo oscilam entre 4 a 14 por cento ao ano. Os fatores de risco de recorrência do AVC são: diabetes e hipertensão arterial diastólica.
Fatores de Risco
Existe uma série de fatores de risco para AVC. O principal deles, não modificável, é a própria idade. O envelhecimento aumenta o risco de AVC. A partir dos 55 anos, a incidência de infarto cerebral duplica a cada década. Existem também diferenças raciais e de sexo na distribuição da arteriosclerose e da isquemia cerebral. A aterosclerose carotídea é mais freqüente em pessoas brancas do sexo masculino, enquanto que a arteriosclerose intracraniana é mais freqüente em pessoas negras.
O principal fator de risco modificável é a hipertensão arterial. As pessoas com hipertensão arterial sistólica>160 mm Hg e diastólica > 95 mmHg têm risco relativo de AVC quatro vezes maior do que na população em geral. A hipertensão arterial isolada, mais freqüente na idade avançada, aumenta o risco de AVC.
Outros fatores de risco reconhecidos são diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, vida sedentária, uso de álcool, uso de anticoncepcionais, uso de drogas e enxaqueca (Tabela 3).
Tabela 3. Fatores de Risco para AVC
Não modificáveis
Idade
Sexo
Fatores racias
Fatores genéticos
Modificáveis
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Doenças cardíacas
Tabagismo
Etilismo
Dislipidemia
Doença arteriosclerótica assintomática da artéria carotídea
Acidente isquêmico transitório
Obesidade
Enxaqueca
Inatividade física
Hiperhomocisteinemia
Uso de anticoncepcionais
Uso de drogas simpático-miméticas
Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
As cardiopatias constituem uma causa importante de AVC cardioembólico. Cardiopatia isquêmica (angina pectoris e infarto do miocárdio), hipertrofia ventricular esquerda, cardiomegalia (aumento do tamanho do coração visível nas radiografias de tórax) e insuficiência cardíaca se associam a um risco aumentado de AVC. As placas de ateroma ulceradas no cajado da aorta, se maiores de 4 mm, também, estão associadas a aumento do risco. Existe uma série de cardiopatias que predispõem aos infartos cerebrais de origem cardioembólica.
Como Reduzir o Risco de um Novo Acidente Vascular CerebralA mudança no estilo de vida é muito importante. Uma vida mais ativa, com atividades físicas regulares, dieta rica em frutas e fibras e pobre em gorduras ajudam a perder peso, diminuir os níveis de colesterol e controlar a pressão arterial. A diminuição de sal na dieta ajuda a diminuir a pressão arterial e a prevenir o AVC. A diminuição de álcool e a abstenção de fumo podem, também, ajudar a prevenir o AVC. O consumo de café não aumenta o risco. A hipercolesterolemia favorece a progressão de placas de arteriosclerose nas artérias. Os níveis de colesterol total e da fração LDL se relacionam diretamente com a progressão da arteriosclerose; entretanto, os níveis de HDL ("colesterol bom") são protetores e podem ser aumentados com o exercício físico.
Pacientes com antecedentes de AVC precisam tomar, como tratamento preventivo (prevenção secundária), antiagregantes plaquetários (entre eles aspirina, ticlopidina, clopidogrel) ou anticoagulantes orais (varfarina). O uso de aspirina ajuda a reduzir o risco de um novo infarto cerebral nas pessoas que tenham tido um episódio prévio. As pessoas em uso de antiagregantes plaquetários têm necessidade de consultar seu médico se apresentarem sintomas gastrointestinais ou sangramentos. Todos os pacientes em uso de agentes antiplaquetários necessitam orientações adequadas antes de realizar cirurgias.
Nas pessoas que tiveram um infarto cerebral devido a embolia de origem cardíaca (por arritmia cardíaca ou infarto do miocárdio recente) recomenda-se o uso de varfarina oral para prevenir novos AVCs. Posteriormente, é necessário realizar exames periódicos de sangue para que sejam determinados os níveis de anticoagulantes no sangue, e para se conhecer a razão normalizada internacional normalizada, uma medida da função do anticoagulante no sangue.
Necessidade de Reavaliação MédicaSintomas que indicam a necessidade de procurar o médico:
Repetição dos sintomas que ocorreram durante o AVC, tais como, nova perda de força, formigamento numa parte do corpo ou perda de visão.
Dor no peito, dificuldade na respiração e dor irradiada para o ombro esquerdo (risco de angina ou infarto do miocárdio principalmente em quem teve AVC tromboembólico).
Perda da consciência, síncope ou crise convulsiva.
Inchaço com aumento da temperatura da perna. Cuidado! Pode tratar-se de trombose venosa profunda!
Dor e inchaço no ombro com limitação dos movimentos; pode ocorrer subluxação da articulação umeral ou capsulite com dor de ombro crônica.
Hemorragia pelo nariz, fezes ou urina. Deve-se ter precauções, especialmente com quem está tomando anticoagulantes (varfarina), pois a dose em uso pode ser maior que a necessária.
Mudança na cor da urina, sensação de queimação e aumento da freqüência ao urinar podem indicar infecção urinária.
Dor e ardência no estômago e náuseas podem estar relacionadas com os fármacos antiagregantes como aspirina e clopidogrel.
Desinteresse, tristeza, perda da energia e abandono das atividades da vida diária podem indicar depressão pós-AVC.
DESORDENS ASSOCIADAS
Alterações Cognitivas
Após uma lesão cerebral, algumas pessoas podem apresentar dificuldades na utilização de habilidades cognitivas que já haviam sido adquiridas anteriormente e na aquisição de novos conhecimentos.
Alterações da memória, atenção, raciocínio lógico matemático e leitura são alguns dos déficits cognitivos mais comuns. Estas alterações estarão presentes conforme a localização e a gravidade da lesão e, por este motivo, variam significativamente de uma pessoa para outra.
Alterações ComportamentaisAlém das dificuldades na área cognitiva, algumas pessoas podem, também, apresentar alterações de comportamento, tais como agitação, irritabilidade, falta de iniciativa, apatia, agressividade e desinibição. Estas alterações estarão presentes de acordo com a localização e gravidade da lesão.
Alterações de LinguagemTambém, conforme a localização e a gravidade da lesão, pessoas com AVC podem apresentar alterações da linguagem, sendo a mais freqüente a afasia, que pode incluir alteração da capacidade de se expressar através da fala e da escrita, assim como da compreensão da fala e da escrita.
O comprometimento da escrita, quando não faz parte de um distúrbio da linguagem, pode estar relacionado à dificuldade em movimentar o membro superior dominante (o braço direito para os destros e o esquerdo para os canhotos), ou à dificuldade em coordenar os movimentos na presença de tremores ou de fraqueza muscular.
Orientações práticas para familiares que cuidam de pacientes com afasia:
Mantenha sempre atitudes positivas junto ao paciente; ele deve ser auxiliado a entender seu estado.
Lembre-se que, mesmo que o paciente não consiga se expressar, ele pode estar compreendendo o que se passa com ele; portanto, comentários que possam prejudicar seu bem estar devem ser evitados.
Não se esqueça que o paciente deve ser tratado de acordo com sua idade cronológica.
Respeite as opiniões do paciente, pois apesar de ter perdido a capacidade de comunicação, pode não ter perdido as habilidades de julgamento e ter sua intelectualidade preservada.
Sempre que possível, é importante que ele retome atividades como hábitos sociais e trabalhos domésticos ou profissionais.
Alterações da Fala
O paciente pode, também, apresentar alterações da fala resultantes de comprometimento do aparelho fonador. As mais comuns são disartria (dificuldade para articular a palavra) e disfonia (alteração ou enfraquecimento da voz).
Dificuldades para a AlimentaçãoA deglutição é um reflexo complexo, que tem como principal função conduzir os alimentos e a saliva da boca para o estômago. A dificuldade de progressão dos alimentos líquidos ou sólidos da boca para o estômago é chamada de disfagia. A disfagia pode estar presente em pacientes com AVC e um tratamento adequado pode evitar complicações. Os sintomas são: tosse, engasgos, relato de que os alimentos ficam parados na garganta (faringe), dificuldade para respirar, perda de alimentos ou saliva pela boca, dificuldade para mastigar, pneumonias de repetição, perda de peso, desidratação. Quando o paciente não consegue se comunicar, pode apresentar angústia, sudorese, inquietação durante a alimentação, o que sugere estar em dificuldade.
Orientações ao paciente com disfagia:
O ambiente deve ser calmo. A alimentação não deve ser oferecida na frente da televisão ou com o rádio ligado. Evitar conversa e distrações durante as refeições.
Manter o paciente preferencialmente na posição sentada em 90o. (em cadeira). Alguns pacientes, após avaliação, recebem orientações individuais e mais adequadas quanto ao posicionamento para se alimentar.
O ideal é que o paciente se alimente sem ajuda (quando consegue). Por isto, devemos proporcionar-lhe as melhores condições: prato fundo, colher de sobremesa para que uma quantidade menor de alimento seja ingerida, copo adequado. O uso de canudo para a ingestão de líquidos não é recomendado, pois com canudo não se consegue controlar a quantidade ingerida, podendo ocorrer engasgos.
Colocar no prato uma quantidade pequena, pois o paciente, sabendo de sua dificuldade, ao olhar um prato cheio pode desistir de comer. Os líquidos devem ser oferecidos em copo, também, em pequena quantidade.
Uma pessoa com disfagia leva tempo acima do normal para fazer uma refeição. Ela não deve ser apressada a deglutir.
O paciente pode apresentar mais dificuldade com determinada consistência (alimentos líquidos, pastosos ou sólidos). A consistência mais adequada deve, portanto, ser pesquisada. No caso de disfagia, não deve ser iniciada dieta oral antes de o paciente ser avaliado por profissionais com experiência com este tipo de problema. Quanto à escolha dos alimentos, deve-se dar preferência aos alimentos que o paciente costumava fazer uso antes da lesão.
Constipação Intestinal
A eliminação intestinal, dentro do que é considerado normal, pode ter uma freqüência de duas ou três vezes ao dia a três vezes por semana e as fezes variam de consistência macia a semi-sólida.
Constipação intestinal é a dificuldade de eliminar as fezes regularmente (menos de três vezes por semana), possibilitando um aumento da absorção de água pelas paredes do intestino, resultando na eliminação de pequenos volumes de fezes endurecidas com esforço desconfortável para evacuar. Os sintomas da constipação intestinal podem ser: mal-estar, falta de apetite, fadiga, dor abdominal, distensão abdominal, dificuldade para evacuar e sensação de evacuação incompleta.
São consideradas causas da constipação: falta de atividade física, dieta inadequada com pouca fibra, baixo consumo de líquidos, uso de medicamentos (antidepressivos, antiinflamatórios, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos), estresse, falta de privacidade, idade avançada e depressão.
Como ajudar o funcionamento intestinal:
Seguir uma dieta balanceada com alimentos laxantes e ricos em fibras, como cereais integrais (arroz integral, aveia, pão integral), hortaliças, frutas e leguminosas.
Beber oito a 10 copos de líquidos por dia.
Estabelecer um horário adequado para evacuar (é interessante que seja 20 minutos após uma refeição, porque a chegada do alimento no estômago estimula contrações do cólon (segmento do intestino) que se propagam movimentando o conteúdo intestinal. Isto é chamado reflexo gastrocólico.
Usar postura normal para defecar, ou seja, sentado no vaso ou cadeira de banho. Caso não seja possível, deitar o paciente virado para o lado esquerdo.
Realizar massagem abdominal no sentido horário, do lado direito para o esquerdo.
Evitar fazer lavagem intestinal e uso de laxantes, pois isso faz com que a musculatura do intestino fique fraca, aumentando a constipação.
Depressão após Acidente Vascular Cerebral
A depressão é o transtorno afetivo mais freqüente após um acidente vascular cerebral. Para o diagnóstico da depressão pós-AVC é necessário que sejam levantadas evidências através da história clínica e exames clínicos e complementares de AVC. A depressão pós-AVC é considerada precoce quando ocorre nos primeiros três meses após um infarto ou hemorragia cerebral, e tardia quando acontece após esse período. Os sintomas da doença depressiva aparecem em três áreas: afetiva, somática e cognitiva. Os sintomas afetivos incluem reatividade emocional diminuída, anedonia, isolamento social e tristeza. Os sintomas somáticos incluem fadiga, constipação intestinal, alterações do apetite (anorexia ou hiperfagia), alterações do ritmo sono-vigília e diminuição da libido. As queixas cognitivas se acompanham de dificuldade de concentração, ideação de desesperança, de culpa e de inutilidade. Alterações da percepção sensorial, como alucinações, também podem ocorrer.
Quanto ao tratamento, existem vários estudos controlados com placebo, mostrando a eficácia dos antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), da trazodona e dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (citalopram, fluoxetina).
Os pacientes que tiveram infarto cerebral, geralmente, têm cardiopatia, fazem maior uso de múltiplos fármacos (que aumentam em grupos de idade avançada), como anticoagulantes (varfarina), anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina, fenitoína), antiespásticos (baclofen, tizanidina) ou antiarrítmicos. O uso de fármacos antidepressivos deve ser avaliado tendo-se em vista o risco de interações medicamentosas.
Epilepsia Vascular
Alguns doentes, que sofreram infarto ou hemorragia cerebral, podem desenvolver crises epilépticas, tanto na fase aguda (nos primeiros 15 dias pós-AVC) quanto tardiamente (meses ou anos após o derrame). A repetição de crises caracteriza a epilepsia, que nessa situação é chamada de vascular. O tratamento é feito com antiepilépticos.
Complicações Decorrentes da Imobilidade por HemiparesiaComo conseqüência de um infarto ou hemorragia cerebral acontece uma perda da força numa parte do corpo, geralmente braço e perna ipsilateral, situação conhecida como hemiparesia (se a perda dos movimentos é parcial) ou hemiplegia (se a perda é total). As complicações mais freqüentemente relacionadas com a imobilidade são: posturas anômalas nas extremidades, dor no ombro parético, escaras de decúbito pelo apoio prolongado e risco de trombose na perna paralisada.
Hemiplegia ou hemiparesia podem ser devidas a lesões em áreas cerebrais muito diversas. A espasticidade é um sintoma que surge na presença de lesão da via piramidal, relacionada com os movimentos voluntários. Observa-se um aumento do tonus muscular e deformidades articulares pela contratura. Diversos fármacos podem ser usados por via oral para tratar a espasticidade, tais como baclofen, tizanidina, diazepam e dantrolene, que, em algumas circunstâncias, podem facilitar a reabilitação.
REABILITAÇÃO DO PACIENTE COM AVCPara a maioria das pessoas que sobrevivem a um AVC, a reabilitação é uma das partes mais importantes do tratamento. A reabilitação deve ter início em fases precoces, nos primeiros dias após o AVC, ainda no hospital geral, e, posteriormente, deve ter continuidade numa unidade especializada em reabilitação de pacientes com doenças vasculares cerebrais.
O objetivo fundamental do programa de reabilitação é ajudar o paciente a adaptar-se às suas deficiências, favorecer sua recuperação funcional, motora e neuropsicológica, e promover sua integração familiar, social e profissional. Um programa de reabilitação adequado contribui para a recuperação da auto-estima.
Para os pacientes com AVC extenso e seqüelas graves e pessoas em estado vegetativo, recomenda-se mobilização passiva das extremidades envolvidas e mudanças de posição freqüentes, no intuito de prevenir contraturas articulares, úlceras por pressão sobre as áreas de apoio e trombose das extremidades inferiores.
Os programas de reabilitação incluem a terapia física e ocupacional e a reabilitação cognitiva e da linguagem. Estes programas integram um grande número de profissionais (fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, professores, professores de educação física, fonoaudiólogos, assistentes sociais, médicos clínicos e neurologistas, além dos profissionais da enfermagem) e, evidentemente, o paciente e sua família.
Os primeiros três a seis meses após o AVC são os mais importantes no processo de readaptação. A maioria dos movimentos voluntários se recuperam nos primeiros seis meses. Linguagem, equilíbrio e habilidades funcionais podem continuar melhorando até dois anos.
Um AVC envolve não somente o paciente, mas também sua família e amigos próximos. Quem sofreu o AVC deve perceber que familiares, amigos e pessoas próximas são inseridas, na medida de suas possibilidades, ao programa de reabilitação.
Atividades FísicasApós a lesão cerebral pode-se observar alterações do equilíbrio e da coordenação motora, assim como uma perda parcial ou total dos movimentos voluntários dos membros superiores e/ou membros inferiores. O retorno dos movimentos depende da reorganização neurológica e não está diretamente relacionado à realização de exercícios. Estes têm por finalidade manter as amplitudes articulares, melhorar a flexibilidade e a força muscular, estimular o equilíbrio e a coordenação motora, prevenir distúrbios circulatórios, favorecer a percepção corporal e estimular o uso da motricidade voluntária preservada. Sempre que possível, os exercícios devem ser direcionados a atividades funcionais do dia-a-dia da pessoa visando maior independência.
De acordo com o interesse e a motivação, após uma avaliação prévia feita por profissionais especializados, o paciente poderá realizar atividades lúdico-desportivas adaptadas, tais como tênis de mesa, natação e caminhadas. Estas atividades têm por objetivo melhorar o condicionamento físico geral, reduzir os fatores de risco do AVC e proporcionar vivência e experiência em atividades em grupo, favorecendo a reinserção social.
Treinamento nas Atividades de Vida DiáriaAtividades de vida diária (AVD) são aquelas realizadas no dia-a-dia de uma pessoa, tais como alimentação, vestuário, toalete, banho, transferências da cadeira e para a cadeira de rodas, locomoção, comunicação e interação social. O treinamento nas AVDs implica a adaptação à condição atual e às seqüelas que o indivíduo apresenta (hemiplegia, déficit de coordenação e equilíbrio, alterações cognitivas e visoespaciais, entre outras).
Uma avaliação detalhada da realização das atividades para facilitar o treinamento e acompanhar a evolução dos ganhos é necessária. Além de avaliar a capacidade de realizar ou não uma determinada tarefa, avalia-se a necessidade de supervisão ou assistência, o tempo gasto para realizar cada tarefa e a necessidade de adaptações e modificações no ambiente.
Os indivíduos são estimulados a realizar as atividades de forma mais independente possível, dentro de sua nova condição motora e cognitiva. O treinamento na alimentação é necessário nos casos de troca de dominância (devido a hemiplegia), déficits de coordenação e motricidade e alterações visoespaciais. Algumas adaptações podem ser utilizadas, como por exemplo, engrossador de cabo do talher, pulseira de chumbo (indivíduos atáxicos), prato com ventosa, borda para prato, copo com tampa e estímulo visual na borda do prato (alterações visoespaciais).
O treinamento em higiene pessoal inclui escovar os dentes, pentear o cabelo, maquiar-se, fazer a barba, lavar o rosto e tomar banho. Dependendo das seqüelas, pode-se usar algumas adaptações como bucha com cabo alongado, luva adaptada para sabonete e barras de segurança no banheiro, entre outras.
Com relação ao vestuário, o treinamento pode ser facilitado com o uso de roupas e calçados mais práticos, com elástico ou velcro, uso de gancho e calçadeira com cabo alongado.
A locomoção pode ser facilitada pelo uso de andadores, muletas, bengalas ou através da cadeira de rodas. Para melhor posicionamento, conforto e segurança do indivíduo, muitas vezes são indicadas adaptações na cadeira de rodas como almofadas anatômicas ou cinto de segurança. Pode-se utilizar alguns acessórios, como tábua-mesa adaptada na cadeira para facilitar a alimentação, e desenvolver atividades de destreza manual, como jogos e escrita.
A indicação de andadores, muletas e bengalas para o treino de locomoção depende da motricidade, do equilíbrio e das condições cognitivas do paciente.
A interação social pode ser estimulada através de atividades de vida prática, ou seja, atividades relacionadas à capacidade do indivíduo de interagir com o ambiente e solucionar problemas comuns à vida em sociedade, tais como, fazer compras, limpar a casa, administrar dinheiro e utilizar transporte público.
O ganho de independência nas AVDs requer perseverança e um treinamento sistemático diário, além da valorização das aquisições.
Reinserção SocialUm indivíduo com diferentes graus de incapacidade, gerados por uma doença, deve retornar ao convívio familiar e social. Das atividades realizadas em um programa de reabilitação, a reinserção comunitária é uma das mais importantes. Ela se relaciona com a aquisição de materiais necessários no cotidiano (alimentos, roupas, utensílios domésticos, medicamentos) e serviços. É iniciada após avaliação e abordagem das diferentes funções do indivíduo – física, cognitiva, psíquica e social – realizadas pelos profissionais da equipe de reabilitação.
As atividades são realizadas em ambientes comunitários como bancos, supermercados, museus, shoppings e parques, conforme o contexto de vida do indivíduo. A equipe avalia a indicação para participação nestas atividades, considerando a situação clínica e funcional do paciente, e objetivos específicos a serem alcançados como:
Treinar a mobilidade na comunidade, através da marcha, com ou sem auxílio-locomoção e/ou órtese de membros inferiores, ou utilização de cadeira de rodas, manual ou motorizada. Isso envolve percorrer terrenos acidentados, subir e descer meio-fio, rampa ou escada rolante, utilizar transporte coletivo, e percorrer ambientes de maior circulação de pessoas.
Treinar atividades tais como fazer compras, pesquisar preços de produtos, efetuar operações financeiras em bancos ou comércio.
Treinar funções cognitivas como orientação temporal e espacial, memória, comunicação, organização e planejamento de atividades.
Treinar enfrentamento, ou seja, habilidade de se adaptar ao contexto dentro da situação atual.
Uso de ÓrtesesÓrteses são dispositivos aplicados a um ou mais segmentos corporais com objetivos como: estabilizar articulações, compensar fraquezas musculares, prevenir a instalação ou o agravamento de deformidades articulares, manter ganhos de amplitudes articulares obtidos com procedimentos cirúrgicos, reduzir a dor e diminuir parcialmente a sobrecarga em um determinado segmento corporal.
O uso de órtese para membros inferiores deve ser iniciado em fases precoces da recuperação da lesão cerebral com a finalidade de prevenir contraturas e deve se estender através do período de recuperação motora e treino de marcha. Assim que o paciente começar a andar após uma lesão cerebral, antes de iniciar o uso de órteses, deve ser realizada uma análise cuidadosa da marcha. Alguns pacientes podem apresentar um ‘pé caído’ como única anormalidade na marcha, enquanto outros podem apresentar joelho instável, ou uma combinação de pé eqüino espástico (que não apoia o calcanhar no chão) e "genu recurvatum" (joelho hiperestendido).
A órtese deve ser adequada para controlar os desvios presentes na marcha e ajustada de acordo com as mudanças no padrão de atividade motora. Ao ser indicada uma órtese, deve-se considerar, além dos elementos essenciais que favorecem a marcha, outros fatores que contribuam para maior adesão do paciente ao seu uso, como leveza, durabilidade e conforto.
As órteses são confeccionadas em material plástico termomoldável aceitando o formato anatômico do membro envolvido. Orientações quanto ao seu uso, incluindo higiene e a possibilidade de lesões em áreas de pressão, são importantes. A órtese de membro inferior mais usada para indivíduos com hemiparesia (dificuldade de movimento em um lado do corpo) é a órtese abaixo do joelho, denominada tornozelo pé.
O tipo de órtese deve ser adequado às características de marcha de cada indivíduo, levando-se em consideração suas expectativas e interesses.
PROGRAMA DE LESÃO CEREBRAL NO SARAH
Quem é atendido
Pacientes que apresentam seqüela de AVC e Traumatismo Crânioencefálico (TCE), anóxia cerebral e ressecção de tumor cerebral.
Consultas no programa
As consultas são solicitadas por telefone.
A secretaria do PLC envia um questionário, elaborado pela equipe, que deve ser preenchido pelo médico de referência e, posteriormente, enviado ao SARAH. • Esse documento tem a finalidade de auxiliar a avaliação das necessidades de cada paciente e a definição dos objetivos do tratamento.
Após análise dos dados, a consulta é agendada, e é então definido se o paciente tem ou não indicação para internação. Caso haja indicação, será traçado o programa de tratamento que mantém duas linhas básicas de atividades: reabilitação e treinamento familiar.
Programas de tratamento
ReabilitaçãoO Programa de Reabilitação visa promover o máximo de independência possível, de acordo com o potencial motor e cognitivo de cada paciente. Paciente e familiares acompanhantes recebem orientações quanto à patologia, educação nutricional, fatores de risco para o AVC, qualidade de vida e reinserção social, profissional e educacional. Diversas atividades são realizadas conforme as necessidades específicas do paciente, dentre elas, estimulação cognitiva, treino de atividades de vida diária, treino de habilidades manuais, atividades de reintegração à sociedade e atividades recreativas e esportivas. O envolvimento da família neste processo é de fundamental importância para que as orientações recebidas sejam reforçadas em casa.
Treinamento da FamíliaA equipe de profissionais do programa ensina à família a prestar cuidados específicos e gerais ao paciente com envolvimento motor grave, visando facilitar a continuidade dos cuidados recebidos no hospital. Os principais objetivos são: treinar quem cuida a prestar cuidados ao paciente; capacitar quem cuida a repassar informações a outros membros da família; orientar a família sobre barreiras que dificultam a locomoção e possíveis adaptações na residência; e promover atividades das quais participam quem cuida do paciente e a família.
